Assis sur une couverture de pique-nique avec dix-sept de ses collègues l’été dernier, David Wetzel a commencé à penser que cette fois-ci, leur campagne pour de meilleures conditions de travail pourrait réellement gagner.

Infirmier dans le service de cancérologie d’un campus de l’hôpital Charité de Berlin, Wetzel a vécu la réalité quotidienne du manque de personnel depuis le début de sa formation. Dans une équipe de jour typique, il est responsable des soins de dix ou onze patients. Dans les équipes de nuit, ils sont vingt et un. Selon l’association allemande des oncologues, un infirmier spécialisé en cancérologie ne devrait pas s’occuper de plus de cinq patients dans une équipe de jour.

« Vous vous retrouvez dans une situation où vous pensez, il y a tellement de choses à faire que je ne peux plus donner », a-t-il déclaré à Jacobin. « Je ne peux plus avoir de conversations de la manière dont je le voudrais. Je dis que je vais faire des choses que je ne peux ensuite plus du tout faire, parce que j’ai tout simplement trop de patients dont je dois m’occuper. »

Les réformes néolibérales du début des années 2000 avaient entraîné des réductions drastiques du nombre d’infirmières dans toute l’Allemagne. Une vague de grèves et de protestations en 2015 n’a guère apporté d’amélioration. Mais la discussion sur la pelouse ce jour-là faisait partie d’une nouvelle campagne coordonnée avec les travailleurs hospitaliers à travers la ville.

« Nous avions dit que nous nous rencontrerions pendant une heure, car personne n’avait beaucoup de temps, mais nous avons ensuite parlé pendant deux heures et demie », se souvient Wetzel. Ensemble, ils ont formulé les revendications de l’équipe pour obtenir des effectifs décents dans le service de cancérologie : six patients pour une infirmière pendant la journée et douze pendant la nuit. « C’est à ce moment-là que j’ai remarqué que quelque chose avait changé ». Parler de leur vie professionnelle donnait du pouvoir à ses collègues et les motivait à s’activer. Plusieurs d’entre eux ont adhéré au syndicat sur le champ.

Ces discussions, qui ont eu lieu dans tous les services de l’hôpital, ont été le résultat d’un processus d’organisation qui a duré des mois. Elles ont été un moment clé dans la construction d’une lutte sans précédent contre le manque de personnel, impliquant quinze mille travailleurs hospitaliers. La nouvelle campagne a réussi à mobiliser des milliers de travailleurs jusque-là inactifs, ce qui a conduit à un débrayage d’un mois et, finalement, à un contrat comportant des engagements contraignants sur les niveaux de dotation en personnel. Comment les infirmières de Berlin ont-elles vaincu le néolibéralisme – et que pouvons-nous apprendre d’elles ?

Demandez à toute personne travaillant dans le système de santé allemand pourquoi les ressources sont si rares sur le terrain et la réponse sera probablement un acronyme anglais : DRGs, abréviation de Diagnosis Related Groups. « Depuis le nouveau système de financement des hôpitaux – les Diagnosis Related Groups – on a l’impression de travailler dans une usine », explique Silvia Habekost, infirmière en anesthésie. « La pression du temps est ridicule. »

Dans la salle d’opération, cela signifie que le patient suivant doit être anesthésié et prêt à être opéré alors que le précédent est encore sous le scalpel. « Et pour tout cela, vous n’avez qu’une seule équipe », explique Habekost. « Vous avez un patient dans la salle d’opération et un patient dans la salle de préparation, mais vous ne pouvez pas être à deux endroits en même temps. »

En Allemagne, bien que la couverture santé soit universelle et le plus souvent gratuite, elle n’est pas payée directement par l’État. Au lieu de cela, les soins de santé sont financés par un système d’assurance maladie obligatoire, dans lequel la plupart des travailleurs versent 15 % de leur salaire à une Krankenkasse, ou caisse de maladie.

Alors qu’auparavant les budgets des hôpitaux étaient négociés avec les caisses de maladie, l’idée des DRG est que lorsque vous entrez dans un hôpital, l’institution reçoit un paiement fixe en fonction de votre état. Le système a été imaginé dans les années 1980 par Alain Enthoven, un ancien économiste du Pentagone, qui a suggéré qu’il pourrait être utilisé pour maîtriser les dépenses de santé en suivant une logique similaire à celle de sa proposition visant à contrôler les budgets de la défense.

Vingt ans plus tôt, Enthoven travaillait pour la RAND Corporation et avait coécrit une brochure intitulée « How Much Is Enough ? » pour expliquer sa pensée. Demandez à un pilote de bombardier et à un capitaine de porte-avions de s’asseoir et de se mettre d’accord sur la question de savoir si le budget doit être consacré aux bombardiers ou aux porte-avions, et ils trouveront généralement la réponse suivante : « plus de bombardiers et plus de porte-avions », écrivait-il. « La même chose se produit dans les hôpitaux entre les spécialistes qui se répartissent la surface et les installations. »

« Ces réformes néolibérales ont ouvert la voie à la création et à l’expansion de marchés lucratifs dans le domaine des services de santé. Et elles ont fourni un vernis scientifique à la réduction des dépenses de santé publique.« 

La réponse dans les deux cas était un moyen de ne plus donner aux militaires et aux médecins de haut niveau un budget qu’ils pouvaient dépenser comme ils l’entendaient – avec le besoin inévitable d’en avoir plus – et de mettre plutôt un prix objectif sur ce qui était nécessaire. Que ce soit dans le domaine de la défense ou des soins de santé, la recette d’Enthoven permettrait de déterminer les priorités et de justifier le refus de certaines demandes de ressources.

L’idée d’introduire une liste de prix pour les soins de santé a été saisie par les politiciens, d’abord aux États-Unis, puis en Grande-Bretagne et enfin en Allemagne. Que ce soit l’État qui paie la facture, les patients et leurs compagnies d’assurance, ces réformes néolibérales ont ouvert la voie à la création et à l’expansion de marchés lucratifs dans le domaine des services de santé. Et elles ont fourni un vernis scientifique à la réduction des dépenses de santé publique.

En Allemagne, l’effet a été spectaculaire. Le système DRG a été introduit au début des années 2000 et a intensifié la pression existante sur le personnel de santé. Entre 2003 et 2006, près de dix-huit mille postes d’infirmiers ont été supprimés, selon une étude du Dr Robin Mohan.

Au moment où Stella Merendino a suivi une formation pour devenir infirmière aux urgences en 2016, le problème était bien ancré. « J’aime totalement mon travail », a-t-elle confié à Jacobin. « Mais les conditions de travail sont mauvaises depuis le début. Trop peu de personnel, beaucoup trop de patients. » Elle décrit un scénario typique : « Lors d’une première garde, nous sommes censés être sept personnes, et il s’avère que nous ne sommes que trois. Néanmoins, quarante, cinquante ou soixante patients sont allongés dans les urgences, avec seulement trois infirmières. Cela ne fonctionne tout simplement pas ».

Mme Merendino est l’un des 2 300 travailleurs de la santé de Berlin qui ont rejoint le syndicat dans le cadre de la campagne de syndicalisation, qui a débuté au début de l’année et a été coordonnée par les deux principaux groupes hospitaliers de la capitale allemande, la Charité et Vivantes. Elle a été approchée par un collègue qui lui a dit qu’ils construisaient une nouvelle campagne, non pas pour de meilleurs salaires, mais pour plus de personnel et de meilleures conditions de travail.

J’ai dit « oui, absolument, il faut que ça change ». En l’espace de trois semaines, Mme Merendino était non seulement elle-même membre du syndicat des travailleurs des services Verdi, mais elle avait également convaincu la plupart de ses quarante collègues de la salle d’urgence d’y adhérer.

La clé du succès du mouvement a été une approche systématique de ces conversations, qui consiste autant à laisser les travailleurs s’exprimer qu’à vendre les avantages de l’adhésion à un syndicat. « Il était important de dire : Comment trouvez-vous notre travail en ce moment ? », explique M. Merendino. « Qu’est-ce qui ne va pas, à votre avis ? »

« Plus on parlait avec eux – ou plus on les laissait parler et on se contentait d’écouter – plus ils se parlaient en furie et réalisaient dans quelle merde on travaille réellement tous les jours. »

« Même les collègues sceptiques ont pu être convaincus en leur rappelant que les louanges universelles adressées aux travailleurs de la santé n’avaient pas réussi à se matérialiser par des améliorations tangibles. »

M. Wetzel a constaté qu’après la première vague dévastatrice de la pandémie de COVID-19 au printemps dernier, même les collègues sceptiques pouvaient être convaincus en leur rappelant que les louanges universelles adressées aux travailleurs de la santé ne s’étaient pas traduites par des améliorations tangibles. « Tout le monde a applaudi, mais aucun politicien n’a sérieusement instigué le changement », a-t-il déclaré, racontant une conversation typique avec un collègue. « Cela ne se produira que lorsque nous, les employés, prendrons sur nous de forcer les améliorations. »

C’est assis autour d’un écran d’ordinateur dans le siège berlinois du syndicat Verdi que Wetzel et ses collègues militants ont eu l’idée du Krankenhausbewegung, ou mouvement hospitalier. Le groupe d’une douzaine de militants avait été réuni par le syndicat pour assister à un séminaire en ligne dirigé par la chercheuse et formatrice américaine Jane McAlevey.

La technique de conversation particulière qui a si bien fonctionné fait partie de la boîte à outils de Mme McAlevey pour la mise en place de grèves à participation massive, élaborée en s’inspirant des tactiques des syndicats radicaux du Congress of Industrial Organizations (CIO) dans les années 1930. Le séminaire a été conçu pour former les travailleurs non seulement à la manière d’avoir des conversations efficaces avec leurs collègues, mais aussi à toute une série de tactiques permettant d’aller au-delà de la conception bureaucratisée et limitée de l’activité syndicale qui est devenue une routine en Allemagne et dans une grande partie du monde.

Un objectif clé est de s’organiser au-delà des frontières traditionnelles du lieu de travail qui opposent les collègues les uns aux autres. Chez Vivantes, l’externalisation avait conduit certains travailleurs à être employés par des filiales où ils étaient moins bien payés que leurs collègues. Mais l’approche unie présentée par McAlevey offre la perspective de surmonter les divisions. Et la composition de la réunion dans le bâtiment Verdi était prometteuse.

« Il y avait des gens du service d’élimination des déchets, des télécoms, mais aussi de Vivantes et de la Charité », explique Wetzel. Le groupe a surtout été convaincu lorsque Mme McAlevey a raconté à ses élèves comment le kit d’outils avait été utilisé avec succès par des travailleurs aux États-Unis. « Jane a parlé de la grande grève des enseignants à Los Angeles », se souvient Wetzel. « C’était totalement impressionnant pour nous, beaucoup d’entre nous ont été complètement pris par cela ».

McAlevey fournit un plan détaillé sur la manière de constituer les forces nécessaires à la réussite d’une grève. La clé du processus est de passer par des « tests de structure » répétés – des démonstrations de force qui donnent une indication de la portée des efforts d’organisation et de l’appétit de la main-d’œuvre pour une action aux enjeux de plus en plus importants. L’une des manifestations les plus visibles des tests de structure sont les pétitions sur bannières géantes – utilisées à la fois par les enseignants de Los Angeles et les infirmières de Berlin – portant les photographies de centaines, voire de milliers, de travailleurs.

En Allemagne, c’est la pétition remise aux politiciens de Berlin en mai dernier qui a déclenché le compte à rebours de la grève. Les signatures de 8 397 travailleurs de la santé ont confirmé que les efforts de syndicalisation avaient atteint la majeure partie de la main-d’œuvre. Leurs revendications étaient assorties d’une date limite : la direction des hôpitaux disposait de cent jours pour convenir d’un nouveau contrat garantissant des effectifs minimaux et une revalorisation des salaires, faute de quoi les travailleurs débrayeraient pour une durée indéterminée.

Une grève à l’école McAlevey n’est pas un geste symbolique. Sa méthode prévoit une action soutenue impliquant un grand nombre de travailleurs afin d’exercer le maximum de pression possible sur la direction. Pour les professionnels de la santé, le dilemme était de concilier cette démarche avec le désir de ne pas mettre les patients en danger.

« Le problème pour nous était que les gens disaient toujours que les services d’urgence ne pouvaient pas faire grève », explique M. Merendino. La solution est venue de la situation déjà dangereuse créée par la réduction des coûts. L’équipe des urgences a décidé que, pendant la grève, elle réduirait ses effectifs à ceux de l’équipe la plus en sous-effectif des six semaines précédentes. « Les patrons ne pouvaient pas dire non, c’est trop peu de monde, car ils nous font déjà travailler régulièrement dans ces conditions. »

Tout ce qui n’était pas une véritable urgence ou qui pouvait attendre était reporté – ou confié à des personnes plus haut placées dans la hiérarchie de l’hôpital. « Nous avons délégué aux médecins des tâches que nous, en tant qu’infirmières, aurions normalement effectuées pour eux », explique Mme Merendino. « Cela signifie qu’il était dans l’intérêt des médecins que nous réussissions. »

Des dispositions similaires ont été prises dans tous les autres services des hôpitaux. Les lits étaient fermés, les patients étaient envoyés dans d’autres hôpitaux ou priés d’attendre. Le système DRG a été utilisé comme une arme contre la direction de l’hôpital, la privant de revenus lorsque les patients étaient renvoyés. Alors que les grèves précédentes avaient impliqué une centaine ou une cinquantaine de travailleurs dans chaque hôpital, cette fois, la participation massive était assurée. Les votes en faveur de la grève ont été remportés à 98 %.

Face à cette pression de la direction, le syndicat a entamé un processus de négociation extraordinaire. Alors qu’auparavant, les pourparlers visant à mettre fin à une grève étaient menés par un petit nombre de responsables syndicaux à huis clos, cette fois-ci, ils ont amené les travailleurs de l’atelier avec eux – une autre caractéristique de l’approche McAlevey.

Ces délégués d’équipe avaient été élus lors de discussions comme celle de Wetzel avec ses collègues sur la couverture de pique-nique. Dans un renversement exact de la budgétisation descendante envisagée par Enthoven, le personnel de chaque département avait déterminé exactement combien d’infirmières étaient nécessaires à chaque équipe pour accomplir leur travail correctement. Et leur connaissance détaillée des conditions de travail sur le terrain a été mise à profit dans les négociations au siège de Verdi.

Les négociations – et la grève – ont duré un mois. À chaque offre de la direction, les négociateurs syndicaux consultent la centaine de délégués qui attendent dans la salle voisine avant de revenir donner leur verdict. La dernière séance de négociation a duré vingt heures. À 4 h 30 du matin, il y avait encore quatre-vingts délégués de l’équipe dans la salle qui attendaient des nouvelles. Nous leur avons présenté tous les résultats et leur avons dit : « Voilà l’état des lieux, devons-nous l’accepter maintenant ? », se souvient Wetzel.

Les accords garantissaient que, pour la première fois, il y aurait non seulement des effectifs minimums pour chaque service, mais aussi des paiements contraignants et des congés payés en compensation du travail en sous-effectif.

« Notre forte grève, le fait que nous ayons pu la maintenir et cette façon de négocier nous ont permis d’obtenir cet accord », déclare Habekost. « Notre direction ne s’attendait pas à cela. »